---
title: "Биполярное расстройство у женщин — предзачатие и пренатальная под"
tags:
  - биполярное
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Биполярное аффективное расстройство"
hub: "[[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]"
---

# Биполярное расстройство у женщин — предзачатие и пренатальная под


> **Раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Виктория Хендрик, доктор медицины Редактор раздела:Пол Кек, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Пациенты с эвтимическим биполярным расстройством часто получают поддерживающую фармакотерапию до зачатия и во время беременности [1,2]. Начало биполярного расстройства у женщин обычно происходит в репродуктивные годы [3], и большинство пациентов подвержены риску повторяющихся эпизодов настроения [2].

В данной теме рассматривается фармакотерапия до зачатия и пренатальная поддерживающая терапия у пациентов с биполярным расстройством. Показания к поддерживающей фармакотерапии во время беременности, тератогенные риски препаратов, используемых при биполярном расстройстве, предзачатие консультации и уход при биполярном расстройстве, а также общее поддерживающее лечение биполярного расстройства обсуждаются отдельно.

● (См.  «Биполярное расстройство у женщин: показания для предзачатия и пренатальной поддерживающей фармакотерапии».)

● (См. «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции».)

● (См.  «Биполярное расстройство у женщин: контрацепция и оценка предзачатия и консультирование».)

● (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения».)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА —

Биполярное расстройство характеризуется эпизодами мании (таблица 1), гипомании (таблица 2) и большой депрессии (таблица 3) [4]. К подтипам биполярного расстройства относятся биполярное расстройство I и II биполярное расстройство. Пациенты с биполярным расстройством I испытывают маниакальные эпизоды и почти всегда испытывают тяжёлые депрессивные и гипоманиакальные эпизоды. Биполярное расстройство II типа характеризуется как минимум одним гипоманиакальным эпизодом, по крайней мере одним серьёзным депрессивным эпизодом и отсутствием маниакальных эпизодов. Дополнительная информация о клинических особенностях и диагностике биполярного расстройства обсуждается отдельно. (См.  разделы «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности» и  «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», разделы «Диагностика».)

УПРАВЛЕНИЕ

Общие принципы — Предзачатие и пренатальное поддерживающее лечение у пациентов с биполярным расстройством обычно проводятся перинатальными или общими психиатрами в сотрудничестве с акушерами и врачами первичной помощи [5-8].

После рассмотрения медицинских рекомендаций о рисках воздействия медикаментов на плод и рисках избегания предзачатия и пренатальной поддерживающей фармакотерапии, пациенты с биполярным расстройством могут выбрать следующий [9]:

●Поддерживайте существующую фармакотерапию на протяжении всего момента зачатия, беременности и родов.

●Меняйте лекарства до попытки забеременеть, чтобы избежать препаратов с повышенным риском тератогенности.

●Прекратите фармакотерапию до зачатия и возобновите прием лекарств во втором или третьем триместре (когда органогенез завершится).

●Прекратите фармакотерапию до зачатия и оставайтесь без лекарств на протяжении всего зачатия, беременности и родов.

Для пациентов с биполярным расстройством, которые планируют или забеременеют, мы рекомендуем поддерживающую фармакотерапию для предотвращения эпизодов настроения, основываясь на проспективных наблюдательных исследованиях, которые показали, что нелеченные беременные пациентки имеют повышенный риск повторных эпизодов настроения [1,10], а также на нашем клиническом опыте и опыте нескольких экспертов [2,11-14]. Однако для пациентов с лёгким пожизненным течением болезни разумно избегать фармакотерапии во время беременности. Показания для предзачатия и пренатальной поддерживающей фармакотерапии, риски избегания поддерживающей фармакотерапии и специфические препараты, предлагаемые для предзачатия и пренатального поддерживающего лечения, обсуждаются отдельно. (См.  ниже разделы «Биполярное расстройство у женщин: показания для предзачатия и пренатальной поддерживающей фармакотерапии» и «Риски избегания фармакотерапии » и «Выбор конкретного поддерживающего лечения» .)

При назначении препарата до зачатия и пренатальной поддерживающей фармакотерапии клиницисты должны попытаться использовать [2,5,15]:

●Препараты с меньшим числом известных тератогенных эффектов

●Монотерапия

●Дозы на нижней границе терапевтического диапазона

Для пациентов с эвтимическим биполярным расстройством, которые проходят предзачатие или пренатальное поддерживающее лечение ламотриджином, антипсихотиком второго поколения или литием, мы рекомендуем продолжать приём того же препарата [15,16]. Пациентам, которые сейчас проходят лечение вальпроатом или карбамазепином, мы рекомендуем сменить лечение, чтобы избежать тератогенного эффекта этих двух противоэпилептических препаратов [11,17]. (См. раздел «Переход от вальпроата или карбамазепина к менее тератогенным препаратам» и  раздел «Риски, связанные с эпилепсией во время беременности и послеродового периода», раздел «Влияние АСМ на плод и ребёнка».)

Женщины с биполярным расстройством, желающие зачать и продолжить поддерживающее лечение вальпроатом или карбамазепином , могут рассмотреть возможность экстракорпорального оплодотворения и использования гестационного носителя [8]. (См.  «Гестационная носительская беременность».)

Дозы лекарств обычно необходимо увеличивать в течение беременности, особенно во втором и третьем триместрах, чтобы предотвратить снижение концентрации сыворотки [18-21]. Это связано с тем, что беременность вызывает физиологические изменения, изменяющие фармакокинетику (например, увеличение объёма внеклеточной жидкости и жира в организме увеличивает объем распределения, повышенная активность печёночных ферментов ускоряет обмен веществ, а увеличение почечного кровотока и скорости фильтрации в клубочках увеличивают почечную экскрецию).

Рецидивирующие биполярные эпизоды настроения могут возникать несмотря на предзачатие или пренатальную поддерживающую фармакотерапию из-за проблем с соблюдением [9]. Предложения по улучшению соблюдения обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения», раздел «Вторая линия».)

Риск неблагоприятных исходов беременности и родовdMark"> — Риск неблагоприятных исходов беременности и родов у женщин с биполярным расстройством, проходящих фармакотерапию, и женщин с биполярным расстройством, не проходящих лечение фармакотерапией, обсуждается отдельно. (См. раздел «Биполярное расстройство у женщин: контрацепция и оценка и консультирование до зачатия», раздел «Риск осложнений беременности».)

Тератогенные и постнатальные риски фармакотерапии — после первого триместра риск тератогенеза снижается, и безопаснее назначать комбинации лекарств и более высокие дозы. Тератогенные и постнатальные риски лекарств, часто используемых для лечения биполярного расстройства, обсуждаются отдельно. (См. «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции».)

Риски отказа от фармакотерапии — Для пациентов с биполярным расстройством, проходящих препаратотерапию до зачатия или пренатальной поддерживающей терапии, прекращение лечения включает следующие риски [1,10,12,17,22]:

●Неизвестно, обеспечивают ли поддерживающие препараты, снятые с производства препараты, такой же уровень профилактической эффективности после их возобновления.

●Прекращение лечения может увеличить риск повторных эпизодов настроения, особенно если прием лекарств резко прекращается (например, менее чем через две недели). (См.  раздел «Биполярное расстройство у женщин: контрацепция и оценка и консультирование до зачатия», раздел «Рецидив после прекращения фармакотерапии».)

●Лечение повторяющихся эпизодов во время беременности может быть сложным и подвергать плод воздействию большего количества лекарств при высоких дозах по сравнению с фармакологической поддержкой эвтимии.

●Послеродовые эпизоды настроения могут возникать чаще у пациенток, которые не проходят поддерживающую фармакотерапию во время беременности. Метаанализ восьми проспективных и ретроспективных наблюдательных исследований показал, что послеродовые эпизоды настроения происходили у большего числа пациенток, не принимавших медикаментов во время беременности (n = 385), по сравнению с теми, кто использовал профилактическую фармакотерапию во время беременности (n = 60; 66 против 23 процентов) [23].

Переход от вальпроата или карбамазепина к менее тератогенным препаратам — для пациенток с биполярным расстройством, которые планируют забеременеть, проходят лечение вальпроатом или карбамазепинами и клинически стабильны (например, эвтимические препараты не менее шести месяцев), мы рекомендуем клиницистам попытаться перейти на поддерживающее лечение на другие препараты [11,24]. Вальпроат и карбамазепины обычно считаются тератогенами, в основном на основе наблюдательных исследований пациентов с эпилепсией [2,5,25,26]. Кроме того, пренатальное воздействие этих препаратов, особенно вальпроата, связано с задержкой развития и снижением коэффициента интеллекта [27,28]. Конкретные препараты, предлагаемые для предзачатия и пренатального поддерживающего лечения, а также тератогенные эффекты вальпроата и карбамазепина, обсуждаются отдельно. (См. раздел «Выбор конкретного поддерживающего лечения» ниже и  «Риски, связанные с эпилепсией во время беременности и послеродового периода», раздел «Влияние АСМ на плод и ребёнка».)

Для пациенток с биполярным расстройством, которые планируют забеременеть и решают перейти от поддерживающего лечения вальпроатом или карбамазепином на менее тератогенный препарат, мы рекомендуем менять фармакотерапию как минимум за три-шесть месяцев до попытки забеременеть, чтобы оценить эффективность нового препарата. Вальпроат или карбамазепин сужают и прекращают в течение 15–30 дней; Этот подход, по-видимому, связан с более низким риском рецидива по сравнению с более быстрым снижением [1]. Препарат снижается на одинаковую дозу при каждом снижении дозы. Например, вальпроат 2000 мг в день снижается на 250–500 мг каждые три-семь дней. В то же время новое лекарство начинается и увеличивается.

Однако альтернативные препараты могут работать хуже, чем вальпроат или карбамазепин, а смена препаратов может вызвать рецидив симптомов биполярного настроения [29]. Таким образом, для пациентов с историей плохих результатов при приёме других препаратов, таких как ламотриджин, кветиапин, рисперидон и литий, разумно поддерживать вальпроат или карбамазепин, а не переходить на другое лекарство. Пациенты, получающие вальпроат или карбамазепин во время беременности, также должны получать высокие дозы фолиевой кислоты (например, от 4 до 5 мг в день), хотя эффективность добавления фолата в снижении риска дефектов нервной трубки остаётся неясной [30]. Уход беременных пациенток, получающих вальпроат или карбамазепин, рассматривается отдельно в контексте эпилепсии, включая применение фолиевой кислоты. (См.  раздел «Управление эпилепсией в период до зачатия, беременности и послеродового периода», раздел «Управление во время беременности » и  «Дозачатие и пренатальная добавка фолиевой кислоты», раздел «Использование матерями противосудорожных препаратов».)

Для пациенток с биполярным расстройством, которые поддерживают приём вальпроата или карбамазепина и неожиданно забеременеют, мы рекомендуем сменить препарат. (См. раздел «Незапланированные беременности » ниже.)

Мониторинг пациентов — Пациентам с биполярным расстройством, получающим предзачатие или пренатальную поддерживающую фармакотерапию, следует регулярно контролировать на предмет рецидива маниакальных и депрессивных симптомов, а также побочных эффектов медикаментов. Особое внимание уделяется суицидическим мыслям и психотическим симптомам. Стабильных пациентов можно осматривать каждые один-два месяца. Для пациентов, которые пережили острый эпизод настроения и остались стабильными, мониторинг может быть постепенно снижен, с постепенно увеличивающимися интервалами между оценками. Например, пациента, которого осматривают каждые две недели во время ремиссии, можно осматривать каждые две недели ещё раз в течение одной-трёх визитов, затем каждые один-два месяца до родов. Более частые визиты должны планироваться для пациентов, у которых появляются симптомы или побочные эффекты; Мониторинг остро больных пациентов обсуждается отдельно. (См.  раздел «Биполярное расстройство у беременных женщин: скрининг, диагностика и выбор лечения мании и гипомании», раздел «Мониторинг пациентов».)

Адъюнктивная психотерапия — Для пациентов с биполярным расстройством, проходящих предзачатие или пренатальную поддерживающую фармакотерапию, мы рекомендуем дополнительное психообразование или когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), основанные на рандомизированных исследованиях, исключённых беременных пациенток. ЭлХотя ни одно личное исследование не сравнивало эти психотерапии, мы обычно выбираем психообразование, потому что существует больше данных, подтверждающих его применение, оно проще в проведении, чем КПТ, и поэтому обычно более доступно, а психообразование обычно является элементом КПТ. Доказательства эффективности снижения повторяющихся эпизодов настроения с помощью других психотерапий, таких как семейная терапия и межличностная и социальная ритм-терапия, менее убедительны. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения», раздел «Выбор дополнительной психотерапии».)

ВЫБОР КОНКРЕТНОГО ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО МЕТОДА —

Нет рандомизированных исследований у пациенток с биполярным расстройством, которые планируют или действительно забеременеют, чтобы направлять предзачатие и пренатальную поддерживающую фармакотерапию; Преимущества и риски лечения основаны на рандомизированных исследованиях, исключивших беременных пациенток [31-33], а также на наблюдательных исследованиях, реестрах рождений и клиническом опыте [18].

Для пациентов с эвтимическим биполярным расстройством, которые проходят предзачатие или пренатальное поддерживающее лечение ламотриджином, антипсихотиком второго поколения или литием, мы рекомендуем продолжать приём того же препарата (см. выше раздел «Общие принципы »). Для пациенток с эвтимическим биполярным расстройством, которые планируют или забеременеют и не получают предзачатия или пренатальное поддерживающее лечение, мы рекомендуем поддерживающее лечение согласно последовательности, описанной в подразделах ниже. Пациенты сначала получают терапию первой линии и проходят каждый этап, пока не получат ответ.

Первая линия — Для пациенток с эвтимическим биполярным расстройством, которые планируют или действительно забеременеют, мы рекомендуем ламотриджин в качестве поддерживающего лечения первой линии [5], основываясь на рандомизированных исследованиях, исключённых беременных пациенток. Существует больше данных, подтверждающих эффективность ламотриджина для общего поддерживающего лечения биполярного расстройства, по сравнению с кветиапином и рисперидоном. Например:

●Рандомизированное исследование показало, что у женщин детородного возраста, которые реагировали на острое лечение биполярного расстройства ламотриджином (n = 287), время до рецидива во время поддерживающего лечения было дольше, чем при плацебо (323 против 127 дней; отношение риска 0,69, 95% ДИ 0,49-0,96) [34].

●Кроме того, проспективное наблюдательное исследование эвтимических беременных пациенток с биполярным расстройством показало, что рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, продолжавших принимать ламотриджин (n = 10), чем у тех, кто прекратил всю фармакотерапию (n = 16; 30 против 100 процентов) [10].

●Другое проспективное наблюдательное исследование восьми беременных пациенток с биполярным расстройством, получивших поддерживающее лечение ламотриджином , показало, что при родах дети были доношенными, здоровыми и без врождённых порогов; Кроме того, ни у одного из младенцев не появилась сыпь [35].

Профиль репродуктивной безопасности ламотриджина обычно считается благоприятным [5,25,36], и опыт использования ламотриджина во время беременности выше, чем кветиапин и рисперидон. Хотя существует больше данных, подтверждающих эффективность лития , чем ламотриджина, для общего поддерживающего лечения биполярного расстройства, репродуктивная безопасность ламотриджина обычно считается сопоставимой или превосходящей литий.

Концентрации ламотриджина в сыворотке следует измерять до зачатия или как можно раньше у пациенток, имеющих симптомы во время беременности [35]. Концентрации регулярно контролируются (например, каждые четыре недели) во время беременности, и доза корректируется соответственно. Соотношение уровня сыворотки к дозе обычно снижается в первом триместре из-за увеличения выведения лекарств и достигает минимального уровня в третьем триместре. Для поддержания базовой концентрации сыворотки и эвтимии часто требуется увеличение дозы на 20–25 процентов от исходного уровня до зачатия.

После доставки клиренс ламотриджина снижается, поэтому часто требуется снижение доз для поддержания базовой концентрации сыворотки и предотвращения токсичности. (См.  раздел «Биполярное расстройство у женщин после родов: лечение», раздел «Пациенты, не кормящие грудью».)

Отдельно обсуждаются доказательства эффективности ламотриджина, кветиапина, рисперидона и лития для задержки или предотвращения биполярных эпизодов настроения, а также профиль репродуктивной безопасности этих препаратов, график дозировок, профиль побочных эффектов и фармакология ламотриджина. (См.  разделы «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения» и  «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции» и  «Противосудорожные препараты: механизм действия, фармакология и побочные эффекты», раздел «Ламотригин».)

Резистентные пациенты — поддерживающее лечение биполярного расстройства ламотриджином часто оказывается неэффективным, согласно рандомизированным исследованиям (исключавшим беременных пациенток) [31]. Для резистентных пациентов с биполярным расстройством, которые не реагируют и не переносят предзачатие или пренатальное поддерживающее ламотригин, мы рекомендуем кветиапин или рисперидон, исходя из их эффективности и побочных эффектов в рандомизированных исследованиях, исключённых беременных пациенток [32,37]. (Реакция определяется как психопатология, значительно ниже полного критерия для эпизода настроения, например, не более двух умеренных или трёх слабо интенсивных симптомов.) Ни одно личное исследование не сравнивало кветиапин и рисперидон. Таким образом, конкретный выбор основан на других факторах, включая прошлую реакцию на лекарства, профили побочных эффектов, сопутствующие общие медицинские состояния, предпочтения пациента и стоимость.

Хотя существует больше данных, подтверждающих эффективность поддержания лития , чем кветиапин или рисперидон, результаты исследования показывают, что кветиапин и рисперидон не связаны с повышенным риском крупных мальформаций [38-41], тогда как литий обычно считается тератогенным [24,42,43]. Кроме того, предпочтение лечения беременных пациенток с биполярным расстройством кветиапином или рисперидоном вместо лития соответствует практическим рекомендациям Национального института здравоохранения и клинического совершенства Великобритании [9,44]. Однако антипсихотики второго поколения могут вызывать метаболические осложнения. (См. раздел «Метаболические осложнения» ниже.)

Для смены препарата ламотриджин постепенно снижают дозу и прекращают в течение одной-двух недель, одновременно начиная и увеличивая дозу кветиапин или рисперидон . Обычно мы постепенно снижаем дозу ламотриджина на одинаковое количество при каждом снижении дозы. Например, дозу ламотриджина на 200 мг в день снижают на 50 мг каждые два-три дня.

Для резистентных пациентов с биполярным расстройством, которые не реагируют на предзачатие или пренатальное поддерживающее лечение кветиапином или рисперидоном, мы рекомендуем постепенно снижать и прекращать неудачный препарат в течение одной-двух недель, одновременно принимая и увеличивая дозу другого препарата. Неудачное лекарство обычно постепенно снижается на одинаковую дозу при каждом снижении дозы.

Эффективность кветиапина и рисперидона для общего поддерживающего лечения биполярного расстройства обсуждается отдельно, как и доза, профиль побочных эффектов (таблица 4), фармакология и профиль репродуктивной безопасности. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения» и  «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии»,  а также «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты» и  «Тератогенность, осложнения беременности и постнатальные риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Тератогенность».)

Метаболические осложнения — Антипсихотики второго поколения могут вызвать гипергликемию [45]. У беременных женщин с диабетом гипергликемия связана с повышенным риском самопроизвольного аборта, врождённых пороков и макросомии. (См.  «Предшествующий (прегестационный) диабет: консультации, оценка, лечение и результат до беременности».)

Кроме того, антипсихотики второго поколения могут вызывать ожирение [45,46]. Ожирение во время беременности связано с повышенным риском множественных акушерских осложнений, включая гестационный сахарный диабет и преэклампсию. (См.  «Ожирение во время беременности: осложнения и материнское лечение».) Хотя многие врачи используют антипсихотики второго поколения во время беременности [47], некоторые специалисты обычно избегают их из-за опасений по поводу чрезмерного набора веса и гестационного диабета [25,26,48]. Обзор наблюдательных исследований (в основном по случаям) показал, что гестационный сахарный диабет наблюдался у пациентов, принимавших клозапин, оланзапин, кветиапин или рисперидон [49].

Клиницисты, использующие антипсихотики второго поколения у беременных пациенток, должны контролировать возможные метаболические осложнения с помощью мониторинга [9,24,44]:

●Набор веса.

●Давление.

●Концентрации глюкозы, холестерина и триглицеридов в сыворотке натощак. Нормальный референсный диапазон холестерина и триглицеридов обычно выше у беременных женщин по сравнению с небеременными (таблица 5). (См.  «Нормальные эталонные диапазоны для лабораторных показателей во время беременности».)

Пациенты оцениваются на начальном этапе и каждые один-три месяца во время беременности [17,24]. Кроме того, каждые четыре месяца проводится тест на толерантность к глюкозе. (См.  «Гестационный сахарный диабет: скрининг, диагностика и снижение риска».)

Рефрактерные пациенты — Согласно клиническому опыту, многие пациенты с биполярным расстройством не реагируют и не переносят последовательные испытания с предзачатием или пренатальной поддерживающей ламотриджином, кветиапином и рисперидоном. (Реакция определяется как психопатология, значительно ниже полного критерия для эпизода настроения, например, не более двух умеренных или трёх слабо интенсивных симптомов.) Для этих рефрактерных пациентов мы рекомендуем использовать литий [11,17]. Доказательства эффективности лития включают следующее:

●Рандомизированные исследования (исключавшие беременных пациенток) продемонстрировали пользу поддерживающего лечения литием при биполярном расстройстве; Эти испытания обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения», раздел «Литий».)

●Проспективное наблюдательное исследование показало, что рецидив возникал у меньшего числа беременных пациенток с биполярным расстройством, продолжавших фармакотерапию (n = 27, 85 процентов получали литий), чем у пациенток, прекративших фармакотерапию (n = 62; 37 против 86 процентов) [1].

●Проспективное наблюдательное исследование показало, что рецидив встречался вдвое реже у беременных пациенток с биполярным расстройством, получивших поддерживающую фармакотерапию (n = 31, 97 процентов получали литий), чем у пациенток, которые не получали (n = 10; 19 против 40 процентов) [15].

Использование лития у беременных пациенток с биполярным расстройством, которые не реагируют на антипсихотики, соответствует практическим рекомендациям Национального института здравоохранения и ухода Великобритании [50].

Хотя литий обычно считается тератогенным из-за повышенного риска пороков сердца (например, аномалии Эбштейна) [24,42,43], многие специалисты считают абсолютный риск небольшим [5,25,26,51]. Для беременных пациенток, использующих литий, мы рекомендуем пренатальный скрининг на аномалии с помощью высокоразрешающей УЗИ на 16–18 неделе беременности, а в зависимости от результатов — фетальную эхокардиографию, которая может помочь принять решения о прерывании беременности, направление на роды в больницу с соответствующим уровнем неонатального ухода, а также послеродовые вмешательства при врождённых пороках [8,26,52]. Тератогенные эффекты лития обсуждаются отдельно. (См. раздел «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Литий».)

Для беременных пациенток, получающих лечение литием, мы рекомендуем использовать минимальное необходимое количество для достижения терапевтической концентрации в сыворотке [42,53]. Общая суточная доза часто вводится в две-три разовых дозы (а не по одной) с использованием препаратов с контролируемым высвобождением, чтобы избежать высокого пика в сыворотке [15,54,55]; однако неизвестно, снижает ли это риск тератогенных эффектов [54]. Концентрации лития в сыворотке проверяются каждые две-четыре недели во время беременности, до 36 недели беременности, после чего уровень следует проверять еженедельно [7,24,56]. График дозировки лития, использование концентраций сыворотки для определения правильной дозы и токсичность лития обсуждаются отдельно. (См. «Биполярное расстройство у взрослых и литий: фармакология, введение и лечение побочных эффектов».)

Дополнительный лабораторный мониторинг лития включает анализы функции щитовидной железы и почек, которые проверяются на исходном уровне и повторяются каждые три месяца [24]. Нормальные эталонные диапазоны для лабораторных анализов часто различаются для пациентов с тяжёлым и негравитационным (таблица 5). (См.  «Нормальные эталонные диапазоны для лабораторных показателей во время беременности».)

Концентрация лития в сыворотке обычно снижается во время беременности, и дозы, необходимые для эффективного предотвращения биполярных эпизодов настроения, увеличиваются [2,19]. Эти изменения являются следствием увеличения скорости фильтрации клубочков и объёма внеклеточной жидкости у матери, а также их влияния на фармакокинетику. Например, почечная экскреция лития может увеличиться на 30–100 процентов [42,55,56]. Во втором и третьем триместрах может потребоваться вдвое больше доза лития до беременности для достижения терапевтической концентрации сыворотки [54]. Кроме того, концентрации лития в сыворотке могут изменяться сопутствующими лекарствами и другими клиническими факторами (например, диареей). (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых и лития: фармакология, введение и лечение побочных эффектов», раздел «Назначение лития».)

Частое мочеиспускание, жажда, набор веса и тошнота часто встречаются во время беременности и могут усугубляться из-за лития. Побочные эффекты лития обсуждаются отдельно. (См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых и лития: фармакология, применение и управление побочных эффектов», раздел «Управление побочных эффектов лития».)

Для беременных пациенток, получающих лечение литом, роды должны проходить в учреждениях с возможностью реанимировать новорождённых, учитывая риски послеродовых осложнений [24]. Послеродовая токсичность и отмена отмены после лития обсуждаются отдельно. (См. раздел «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Литий».)

Чтобы избежать токсичности лития , мы рекомендуем приостановить ввод лития на один-два дня до запланированных родов или в начале родов, что соответствует практике многих перинатальных психиатров [7,20,57]. Хотя кратковременное снижение концентрации лития в сыворотке может вызвать послеродовой рецидив, риск кажется невеликим. В проспективном наблюдательном исследовании девяти беременных пациенток с биполярным расстройством, лечившихся литием в третьем триместре, литий был задержан на один-два дня до запланированных родов или в начале родов; концентрация материнской сыворотки снизилась со среднего 0,8 мэкв/л (0,8 ммоль/л) до 0,5 мэкв/л (0,5 ммоль/л), и ни у одного из пациентов не появились симптомы [57]. Однако вместо того чтобы удерживать литий для предотвращения токсичности, разумно увеличить гидратацию ближе к моменту доставки [20].

Для беременных пациенток, получающих литий, необходимо поддерживать достаточную гидратацию на протяжении всех родов, особенно если уровень сыворотки, взятой в момент родов, высок. Во время родов объём сосудистых сосудов может уменьшаться из-за потери крови, а также дефореза [19]. Если прием пероральной употребления недостаточен для поддержания достаточной гидратации, для предотвращения обезвоживания и токсичности лития применяются дополнительные внутривенные жидкости [7,17].

После родов литий возобновляется, когда пациенты медицински стабильны (при условии, что грудное вскармливание не планируется), в дозах ниже, чем в третьем триместре, поскольку скорость фильтрации у материнских клубочков быстро снижается до уровня прегравидного уровня [57,58]. Пациентов, получавших литий, до зачатия возобновляют дозировку до беременности. Пациенты, не лечащиеся литием до зачатия, обычно начинают с дозы от 600 до 900 мг в день, которая затем увеличивается на 300–600 мг каждые один-пять дней в зависимости от реакции, переносимости и индекса массы тела. Концентрация сыворотки измеряется через 24 часа после родов и каждые три-пять дней, пока не стабилизируется до терапевтического уровня. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых и лития: фармакология, введение и управление побочных эффектов», раздел «Доза лития и концентрации сыворотки».)

Новорождённого следует контролировать на наличие симптомов токсичности литием до 10 дней после родов [42,58], даже если концентрация лития в сыворотке матери при родах находится в пределах нормы. Признаки неонатальной токсичности во время родов должны вызвать уровень сыворотки пуповины [24] и неонатальную электрокардиограмму [42,58]. Неонатальная токсичность лития и синдром отмены обсуждаются отдельно. (См. раздел «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Литий».)

Для беременных пациенток с биполярным расстройством, которые не реагируют на пренатальную поддерживающую фармакотерапию, испытывают острое заболевание и реагируют на острый курс электросудорожной терапии (ЭСТ), мы рекомендуем поддерживающую ЭСТ. Подтверждение такого подхода исходят из небольших наблюдательных исследований, которые показывают, что ЭСТ может быть эффективен для беременных пациенток с биполярным расстройством и, по-видимому, безопасен для перинатальных пациенток. [59]. Эффективность и безопасность применения ЭСТ у беременных биполярных пациенток, а также сама техника обсуждаются отдельно. (См. «Биполярное расстройство у беременных женщин: скрининг, диагностика и выбор лечения мании и ги)pomania», раздел «Резистентные пациенты» и «Тератогенность, осложнения беременности и постнатальные риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Электросудорожная терапия» и «Техника проведения электроконвульсивной терапии (ЭСТ) у взрослых», раздел «Беременность».)

НЕЗАПЛАНИРОВАННЫЕ ПРЕСТУПНОСТИ —

Непреднамеренная беременность у пациентов с биполярным расстройством является частым явлением и может вызвать эпизоды настроения. Два проспективных наблюдательных исследования беременных пациенток с биполярным расстройством (n = 89 и 26) показали, что беременность не была запланирована у 34 и 58 процентов, а незапланированная беременность связана с повторяющимися пренатальными эпизодами настроения [1,10].

Для пациенток с эвтимическим биполярным расстройством, которые случайно забеременели во время поддерживающего лечения ламотриджином, антипсихотиком второго поколения или литием, мы рекомендуем продолжать приём того же препарата [15,16].

Для пациенток с биполярным расстройством, которые поддерживают приём вальпроата или карбамазепина и неожиданно забеременеют, мы рекомендуем сменить препарат. Обычно мы увеличиваем дозу нового препарата так быстро, как мы переносимся, а затем постепенно снижаем и прекращаем противоэпилептический препарат в течение нескольких дней. Противоэпилептический препарат снижается на одинаковую дозу при каждом снижении дозы. Например, вальпроат 1500 мг в день снижается на 500 мг каждые один-два дня. Выбор нового препарата обсуждается в других разделах этой темы, как и вопрос ведения пациентов, отказавшихся от смены препарата. (См. выше «Выбор конкретного поддерживающего лечения» и «Переход от вальпроата или карбамазепина к менее тератогенным препаратам» .)

Пациенты с биполярным расстройством, которые неожиданно забеременели, могут решить прекратить поддерживающую фармакотерапию. Однако прекращение приёма лекарств (особенно менее двух недель) может увеличить риск повторных эпизодов настроения. (См.  раздел «Биполярное расстройство у женщин: контрацепция и оценка и консультирование до зачатия», раздел «Рецидив после прекращения фармакотерапии».)

Определение гестационного возраста повлияет на решение о применении поддерживающей фармакотерапии у пациентов с биполярным расстройством и незапланированными беременностями. Период наибольшего риска тератогенного эффекта лекарств — между третьей и восьмой неделей беременности (недели беременности считаются с первого дня последней менструации) (рисунок 1 и рисунок 2). Многие незапланированные беременности обнаруживаются после окончания этого периода наибольшего риска [60]; Таким образом, прекращение или смена лечения на этом этапе часто подвергает мать риску рецидива эпизода настроения и приносит минимальную пользу плоду [47].

ДОБАВКА ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ —

Фолиевая кислота рекомендуется каждой женщине, планирующей зачать ребёнка, и обсуждается отдельно. (См.  разделы «Предзачатие и пренатальная добавка фолиевой кислоты» и  «Питание во время беременности: диетические потребности и добавки», разделы «Фолиевая кислота » и  «Управление эпилепсией в период до зачатия, беременности и послеродового периода», раздел «Добавки фолиевой кислоты».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: биполярное расстройство».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см.  «Образование пациентов: биполярное расстройство (основы)» и  «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на лекарства (Основы)»)

●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: биполярное расстройство (за пределами основ)» и «Образование пациентов: справляться с высокими ценами на рецептурные лекарства в США (за пределами основ)»)

Эти учебные материалы могут использоваться в рамках психообразовательной психотерапии. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: психообразование и другие дополнительные поддерживающие психотерапии», раздел «Групповое психообразование».)

Национальный институт психического здоровья также располагает образовательными материалами, объясняющими симптомы, ход болезни и лечение биполярного расстройства в брошюре под названием «Биполярное расстройство», которая доступна онлайн на их сайте или по бесплатному номеру 866-615-6464. Веб-сайт также содержит ссылки, резюме результатов исследований на языке, предназначенном для широкой публики, а также информацию о клинических испытаниях, которые в настоящее время набирают пациентов.

Более полная информация содержится во многих книгах, написанных для пациентов и членов их семей, включая «Руководство по выживанию при биполярном расстройстве: что вам и вашей семье нужно знать», написанном Дэвидом Дж. Микловицом, доктором философии (издано The Guilford Press, 2002); «Неспокойный ум: мемуары о настроениях и безумии», написанные Кэй Джеймисон, доктором философии (издано Random House, 1995); и «Лечение биполярного заболевания: кейсбук для клиницистов и пациентов», авторами RM Post, MD, и GS Leverich, LCSW (издательство Norton Press, 2008).

Альянс поддержки депрессии и биполярного расстройства (доступен на их сайте или по телефону 800-826-3632) — это национальная организация, которая обучает членов вопросам биполярного расстройства и способам с ним справляться. Другие функции включают повышение общественной осведомлённости о болезни и продвижение большего количества исследований и услуг. Организация управляется и поддерживается пациентами и членами их семей, а также имеет местные отделения.

Национальный альянс по вопросам психических заболеваний (доступен на их сайте или по телефону 800-950-6264) — это аналогично структурированная организация, посвящённая образованию, поддержке и защите интересов пациентов с любыми психическими заболеваниями. Биполярное расстройство — один из их приоритетов.

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Определение биполярного расстройства** – Биполярное расстройство характеризуется эпизодами мании (таблица 1), гипомании (таблица 2) и большой депрессии (таблица 3). (См. раздел «Определение биполярного расстройства» выше и  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика».)

●**Назначение поддерживающей фармакотерапии** – Биполярное расстройство является часто рецидирующим заболеванием. Для пациенток с биполярным расстройством, которые планируют или забеременеют, мы рекомендуем поддерживающую фармакотерапию вместо отсутствия лечения (степень 2C). Однако для пациентов с лёгким пожизненным течением болезни разумно избегать фармакотерапии во время беременности. (См. выше разделы «Общие принципы» и «Биполярное расстройство у женщин: показания для предзачатия и пренатальной поддерживающей фармакотерапии» и «Риски избегания фармакотерапии».)

●**Избегание тератогенов**

•При назначении предзачатия или пренатальной поддерживающей фармакотерапии для пациентов с биполярным расстройством врачи должны стремиться использовать препараты с меньшим числом известных тератогенных эффектов, монотерапию и дозировки в нижнем диапазоне терапевтического диапазона. После первого триместра риск тератогенеза снижается, и безопаснее назначать комбинации лекарств и более высокие дозы. (См. раздел «Общие принципы » выше.)

• Вальпроат и карбамазепин обычно считаются тератогенами. Для стабильных пациентов с биполярным расстройством, которые планируют или забеременеют и в настоящее время проходят лечение вальпроатом и карбамазепином, мы рекомендуем перейти на менее тератогенный препарат, а не поддерживать вальпроат или карбамазепин (степень 2C). Однако разумно поддерживать вальпроат или карбамазепин для пациентов с историей плохих результатов при приёме других препаратов. (См. выше «Переход от вальпроата или карбамазепина к менее тератогенным препаратам».)

●**Выбор конкретного поддерживающего метода** лечения

•Первая линия — для пациенток с биполярным расстройством, которые планируют или забеременеют, мы рекомендуем ламотриджин в качестве поддерживающего лечения первой линии вместо других препаратов (степень 2C). (См. «Первая строка » выше.)

•Резистентные пациенты — Для пациентов, которые не реагируют или не переносят ламотриджина, мы рекомендуем кветиапин или рисперидон вместо других препаратов (Grade 2C). (См. выше раздел «Пациенты с резистентностью ».)

•Рефрактерные пациенты — Для рефрактерных пациентов, которые не реагируют на последовательные поддерживающие испытания ламотриджином, кветиапином и рисперидоном, литий является разумным вариантом. Хотя литий обычно считается тератогенным из-за повышенного риска пороков сердца, абсолютный риск считается низким. Поддерживающая ЭСТ может помочь пациентам, не реагирующим на поддерживающую фармакотерапию. (См. выше раздел «Рефрактерные пациенты».)

● **Незапланированные беременности** – Для пациентов с биполярным расстройством и незапланированными беременностями определение гестационного возраста поможет принять решение о применении поддерживающей фармакотерапии. Период наибольшего риска тератогенного эффекта лекарств приходится на третью и восьмую неделю беременности (рисунок 1 и рисунок 2). (См. раздел «Незапланированные беременности» выше.)

●**Добавки фолиевой кислоты** – Каждая женщина, планирующая зачать ребёнка, должна получать фолиевую кислоту. (См.  разделы «Предзачатие и пренатальная добавка фолиевой кислоты» и  «Питание во время беременности: диетические потребности и добавки», разделы «Фолиевая кислота » и  «Управление эпилепсией в период до зачатия, беременности и послеродового периода», раздел «Добавки фолиевой кислоты».)

# ССЫЛКИ

* Вигера А.С., Уитфилд Т., Бальдессарини Р.Дж. и др. Риск рецидива у женщин с биполярным расстройством во время беременности: проспективное исследование прекращения приема стабилизатора настроения. Am J Psychiatry 2007; 164:1817.
* Шарма В, Шарма П, Шарма С. Управление биполярным расстройством во время беременности и послеродового периода: критический обзор современной практики. Эксперт преподобный Нойротер 2020; 20:373.
* Мерикангас К.Р., Аискал Х.С., Ангст Дж. и др. Пожизненная и 12-месячная распространённость расстройства биполярного спектра в Национальном исследовании коморбидности. Главная психиатрия 2007; 64:543.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Комитет ACOG по практическим бюллетеням — акушерство. ACOG Practice Bulletin: Клинические рекомендации по управлению акушерами-гинекологами No 92, апрель 2008 года (заменяют практический бюллетень No 87, ноябрь 2007 года). Использование психиатрических препаратов во время беременности и лактации. Obstet Gynecol 2008; 111:1001. Подтверждено Obstet Gynecol 2018; 131:185. Подтверждено в 2020 году.
* Джонс И, Краддок Н. Биполярное расстройство и роды: важность осознания риска. Br J Psychiatry 2005; 186:453.
* Гэлбалли М, Снеллен М, Льюис А. Дж. Обзор применения психотропных препаратов во время беременности. Курр Опин Обстет Гинекол, 2011; 23:408.
* Берт В.К., Бернштейн С., Розенштейн В.С., Альтшулер ЛЛ. Биполярное расстройство и беременность: поддержание психиатрической стабильности в реальном мире акушерских и психиатрических осложнений. Am J Psychiatry 2010; 167:892.
* Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Биполярное расстройство: Лечение биполярного расстройства у взрослых, детей и подростков в первичной и вторичной медицинской помощи. Национальное руководство по клинической практике No 38, 2006 г. http://www.nice.org.uk/ (Дата обращения: 7 марта 2012).
* Newport DJ, Stowe ZN, Viguera AC и др. Ламотриджин при биполярном расстройстве: эффективность во время беременности. Биполярный дисорд 2008; 10:432.
* Коэн Л.С. Лечение биполярного расстройства во время беременности. J Clin Psychiatry 2007; 68 Suppl 9:4.
* Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ, Nonacs R. Управление биполярным расстройством во время беременности: взвешивание рисков и преимуществ. Can J Psychiatry 2002; 47:426.
* Биполярное расстройство при нееврейском синдроме S. Во время беременности: лечить или не лечить? BMJ 2012; 345:e7367.
* Кларк К.Т., Виснер К.Л. Лечение периродового биполярного расстройства. Obstet Gynecol Clin North Am 2018; 45:403.
* Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS и др. Профилактика послеродового психоза и мании у женщин с высоким риском. Am J Psychiatry 2012; 169:609.
* Джентиле С. Антипсихотическая терапия в ранних и поздних сроках беременности. Систематический обзор. Schizophr Bull 2010; 36:518.
* Берт В.К., Стайн К. Обращение с женщинами. В: Американский учебник психиатрии в издательстве, пятое издание, Hales RE, Yodofsky SC, Gabbard GO (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2008. стр. 1489.
* Фрей Б.Н., Макричи К.А., Соарес К.Н., Штайнер М. Биполярное расстройство у женщин. В: Биполярное расстройство: клинические и нейробиологические основы, Ятам Л.Н., майор М. (ред.), Wiley-Blackwell, Западный Суссекс, 2010. стр. 463.
* Ньюпорт DJ, Фернандес SV, Juric S, Stowe ZN. Психофармакология во время беременности и грудного вскармливания. В: Американский психиатрический издательский учебник психофармакологии, четвёртое издание, Шатцберг А.Ф., Немерофф К.Б. (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2009. стр. 1373.
* Делияннидис КМ, Байат Н, Фриман МП. Фармакотерапия расстройств настроения во время беременности: обзор фармакокинетических изменений и клинические рекомендации по терапевтическому мониторингу лекарственных препаратов. J Clin Psychopharmacol 2014; 34:244.
* Пейн Дж. Психофармакология при беременности и грудном вскармливании. Психиатр Клин Норт Ам, 2017; 40:217.
* Гудвин Ф.К., Джеймисон К.Р. Поддерживающее медицинское лечение. В: Маниакально-депрессивные заболевания: биполярные расстройства и рецидивная депрессия, 2-е издание, Oxford University Press, Нью-Йорк, 2007. стр. 797.
* Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T и др. Риск послеродового рецидива при биполярном расстройстве и послеродовом психозе: систематический обзор и мета-анализ. Am J Psychiatry 2016; 173:117.
* Гэлбалли М, Снеллен М, Уокер С, Пермезел М. Управление антипсихотиками и стабилизаторами настроения во время беременности: рекомендации по дородовому уходу. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2010; 44:99.
* Джентиле С. Медикаментозное лечение расстройств настроения во время беременности. Curr Opin Psychiatry 2011; 24:34.
* Коэн Л.С., Ванг Б., Нонасс Р., и др. Лечение расстройств настроения во время беременности и после родов. Психиатр Клин Норт Ам, 2010; 33:273.
* Каммингс С., Стюарт М., Стивенсон М., и др. Нейроразвитие детей, подвергшихся воздействию ламотриджина, вальпроата натрия и карбамазепинов в утробе. Arch Dis Child, 2011; 96:643.
* Baker GA, Bromley RL, Briggs M. и др. IQ через 6 лет после воздействия противоэпилептических препаратов в утробе: контролируемое когортное исследование. Неврология 2015; 84:382.
* Гудвин GM, Консенсусная группа Британской ассоциации психофармакологии. Рекомендации по лечению биполярного расстройства, основанные на доказательствах: пересмотренное второе издание — рекомендации Британской ассоциации психофармакологии. J Psychopharmacol 2009; 23:346.
* Jentink J, Bakker MK, Nijenhuis CM и др. Снижает ли использование фолиевой кислоты риск заболевания спинальной бифиды после внутриутробного воздействия вальпроевой кислоты? Фармакоэпидемиологический препарат SAF 2010; 19:803.
* Смит Л.А., Корнелиус В., Уорнок А., и др. Эффективность стабилизаторов настроения и антипсихотиков на поддерживающей фазе биполярного расстройства: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Биполярный дисорд 2007; 9:394.
* Weisler RH, Nolen WA, Neijber A. и др. Продолжение приема кветиапина против перехода на плацебо или литий для поддерживающего лечения биполярного расстройства I (исследование 144: рандомизированное контролируемое исследование). J Clin Psychiatry 2011; 72:1452.
* Чиприани А., Ренделл Дж.М., Геддес Дж. Оланзапин в долгосрочном лечении биполярного расстройства. Cochrane Database Syst Revised 2009; :CD004367.
* Вьета Э., Горпаде С., Бисвас А. и др. Эффективность, безопасность и переносимость ламотриджина для женщин репродуктивного возраста с биполярным расстройством I типом: метаанализ из четырёх рандомизированных плацебо-контролируемых поддерживающих исследований. Eur Neuropsychopharmacol 2024; 78:81.
* Кларк К.Т., Кляйн А.М., Перел Дж.М. и др. Дозировка ламотриджина для беременных пациенток с биполярным расстройством. Am J Psychiatry 2013; 170:1240.
* Маранджелл Л.Б. Текущие проблемы: женщины и биполярное расстройство. Диалоги, Клин Нейроси, 2008; 10:229.
* Quiroz JA, Yatham LN, Palumbo JM и др. Рисперидон — долгосрочная инъекционная монотерапия в поддерживающем лечении биполярного расстройства I тип. Биологическая психиатрия 2010; 68:156.
* Эйнарсон А, Боскович Р. Использование и безопасность антипсихотических препаратов во время беременности. J Psychiatr Pract, 2009; 15:183.
* ="nounderline abstract_t">Ньюпорт DJ, Каламарас MR, ДеВейн CL и др. Атипичное применение антипсихотиков в поздней беременности: проход плаценты и акушерские последствия. Am J Psychiatry 2007; 164:1214.
* Коппола Д., Руссо Л.Дж., Кварта Р.Ф.М.и др. Оценка послемаркетингового опыта использования рисперидона во время беременности: беременность и неонатальные исходы. Drug Saf 2007; 30:247.
* Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Patorno E. и др. Применение антипсихотиков во время беременности и риск врождённых порогов. Психиатрия JAMA 2016; 73:938.
* Джайн А.Е., Лейси Т. Психотропные препараты при беременности и лактации. J Psychiatr Pract, 2005; 11:177.
* Kloos AL, Dubin-Rhodin A, Sackett JC и др. Влияние расстройств настроения и их лечение на беременную женщину, плод и младенца. Curr Psychiatry Rep 2010; 12:96.
* Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. NICE клиническое руководство 45. Дородовое и послеродовое психическое здоровье: клиническое управление и консультации по обслуживанию. Апрель 2007 http://www.nice.org.uk/CG045 (Дата обращения: 1 января 2012).
* De Hert M, Detraux J, van Winkel R и др. Метаболические и сердечно-сосудистые побочные эффекты, связанные с применением антипсихотических препаратов. Nat Rev Endocrinol 2011; 8:114.
* Чунг Э., Бондолфи Г., Эттер М. и др. Набор веса, вызванный психотропными препаратами, и другие метаболические осложнения в швейцарской психиатрической популяции. J Psychiatr Res 2012; 46:540.
* Йонкерс KA, Вигод С, Росс ЛЕ. Диагностика, патофизиология и лечение расстройств настроения у беременных и послеродовых женщин. Obstet Gynecol 2011; 117:961.
* Боден Р, Лундгрен М, Брандт Л. и др. Антипсихотики во время беременности: связь с метаболическими эффектами плода и матери. Главная психиатрия 2012; 69:715.
* Джентиле С. Воздействие антипсихотиков второго поколения во время беременности и риск гестационного диабета. Эксперт по мнению Drug Saf 2014; 13:1583.
* Национальный институт здравоохранения и ухода за передовыми качествами (NICE). Дородовое и послеродовое психическое здоровье: клиническое управление и консультации по обслуживанию. Клиническое руководство NICE 192. Декабрь 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (Дата обращения: 27 августа 2015).
* Альтшулер Л.Л., Коэн Л., Шуба М.П. и др. Фармакологическое лечение психиатрических заболеваний во время беременности: дилеммы и рекомендации. Am J Psychiatry 1996; 153:592.
* Diav-Citrin O, Shechtman S, Tahover E и др. Исход беременности после воздействия лития в утробе: проспективное, сравнительное, наблюдательное исследование. Am J Psychiatry 2014; 171:785.
* Patorno E, Huybrechts KF, Bateman BT и др. Использование лития во время беременности и риск сердечных порогов. N Engl J Med 2017; 376:2245.
* Стюарт DE, Vigod SN, Стотленд, NL. Акушерство и гинекология. В: Американский учебник по психосоматической медицине: психиатрическая помощь медицинских больных, второе издание, Levenson JL (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc, Вашингтон, округ Колумбия, 2011. стр. 797.
* Яникак ПГ, Мардер СР, Павулури Миннесота. Принципы и практика психофармакотерапии, пятое издание, Lippincott Williams & Wilkins, Филадельфия, 2011. стр. 367.
* Deligiannidis KM. Терапевтический мониторинг препаратов у беременных и женщин после родов: рекомендации по СИОЗС, ламотриджину и литию. J Clin Psychiatry 2010; 71:649.
* Ньюпорт DJ, Viguera AC, Beach AJ и др. Литиевые плацентарные проходы и акушерские исходы: последствия для клинического ведения в поздней беременности. Am J Psychiatry 2005; 162:2162.
* Менон SJ. Психотропные препараты во время беременности и лактации. Arch Gynecol Obstet 2008; 277:1.
* Булут М, Без Й, Кая МС и др. Электросудорожная терапия расстройств настроения во время беременности. J ECT 2013; 29:e19.
* Депутат Фримена. Биполярное расстройство и беременность: выявлены риски. Am J Psychiatry 2007; 164:1771.Тема 16971 Версия 24.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy
Author:Victoria Hendrick, MD Section Editor:Paul Keck, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Euthymic bipolar patients often receive maintenance pharmacotherapy prior to conception and during pregnancy [1,2]. Onset of bipolar disorder in women typically occurs during childbearing years [3], and most patients are at risk for recurrent mood episodes [2].

This topic reviews preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy for bipolar patients. Indications for maintenance pharmacotherapy during pregnancy, the teratogenic risks of medications used for bipolar disorder, preconception counseling and care for bipolar disorder, and the general maintenance treatment of bipolar disorder are discussed separately.

●(See  "Bipolar disorder in women: Indications for preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy".)

●(See  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation".)

●(See  "Bipolar disorder in women: Contraception and preconception assessment and counseling".)

●(See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment".)

DEFINITION OF BIPOLAR DISORDER —

Bipolar disorder is characterized by episodes of mania  (table 1), hypomania  (table 2), and major depression  (table 3) [4]. The subtypes of bipolar disorder include bipolar I and bipolar II. Patients with bipolar I disorder experience manic episodes, and nearly always experience major depressive and hypomanic episodes. Bipolar II disorder is marked by at least one hypomanic episode, at least one major depressive episode, and the absence of manic episodes. Additional information about the clinical features and diagnosis of bipolar disorder is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Clinical features" and  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

MANAGEMENT

General principles — Preconception and prenatal maintenance treatment for bipolar patients is usually provided by perinatal or general psychiatrists in collaboration with obstetricians and primary care clinicians [5-8].

After considering medical advice about the risks of fetal exposure to medications and the risks of avoiding preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy, bipolar patients can choose to [9]:

●Maintain existing pharmacotherapy throughout conception, the pregnancy, and birth.

●Switch medications before they try to conceive to avoid drugs with a greater risk of teratogenicity.

●Discontinue pharmacotherapy prior to conception and restart medications during the second or third trimester (when organogenesis is completed).

●Discontinue pharmacotherapy prior to conception and remain medication-free throughout conception, the pregnancy, and delivery.

For bipolar patients who plan to or do become pregnant, we suggest maintenance pharmacotherapy to prevent mood episodes, based upon prospective observational studies that found untreated pregnant patients were at increased risk of recurrent mood episodes [1,10], as well as our clinical experience and that of several authorities [2,11-14]. However, for patients with a mild lifetime course of illness, it is reasonable to try to avoid pharmacotherapy during pregnancy. Indications for preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy, risks of avoiding maintenance pharmacotherapy, and specific drugs suggested as preconception and prenatal maintenance treatment are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in women: Indications for preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy" and 'Risks of avoiding pharmacotherapy' below and 'Choosing a specific maintenance treatment' below.)

In prescribing preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy, clinicians should attempt to use [2,5,15]:

●Drugs with fewer known teratogenic effects

●Monotherapy

●Doses at the low end of the therapeutic range

For euthymic bipolar patients who are receiving preconception or prenatal maintenance treatment with lamotrigine, a second-generation antipsychotic, or lithium, we suggest continuing the same drug [15,16]. For patients who are currently treated with valproate or carbamazepine, we suggest switching treatment to avoid the teratogenic effects of these two antiepileptics [11,17]. (See 'Switching from valproate or carbamazepine to less teratogenic drugs' below and  "Risks associated with epilepsy during pregnancy and the postpartum period", section on 'Effects of ASMs on the fetus and child'.)

Female bipolar patients who want to conceive and continue maintenance treatment with valproate or carbamazepine can consider in vitro fertilization and use of a gestational carrier [8]. (See  "Gestational carrier pregnancy".)

Medication doses generally need to be increased over the course of pregnancy, especially in the second and third trimesters, to prevent decreases in serum concentrations [18-21]. This is because pregnancy causes physiologic changes that alter pharmacokinetics (eg, increased extracellular fluid volume and body fat increase the volume of distribution, increased activity of hepatic enzymes increases metabolism, and increased renal blood flow and glomerular filtration rate increase renal excretion).

Recurrent bipolar mood episodes may occur despite preconception or prenatal maintenance pharmacotherapy because of problems with adherence [9]. Suggestions for improving adherence are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment", section on 'Second-line'.)

Risk of adverse pregnancy and birth outcomes — The risk of adverse pregnancy and birth outcomes in women with bipolar disorder who receive pharmacotherapy and women with bipolar disorder who are not treated with pharmacotherapy is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in women: Contraception and preconception assessment and counseling", section on 'Risk of pregnancy complications'.)

Teratogenic and postnatal risks of pharmacotherapy — Following the first trimester, the risk of teratogenesis decreases and it is safer to prescribe drug combinations and higher doses. The teratogenic and postnatal risks of medications commonly used to treat bipolar disorder are discussed separately. (See  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation".)

Risks of avoiding pharmacotherapy — For bipolar patients who are receiving preconception or prenatal maintenance pharmacotherapy, discontinuing treatment includes the following risks [1,10,12,17,22]:

●It is not known if maintenance drugs that are discontinued provide the same level of prophylactic efficacy after they are restarted.

●Stopping treatment may increase the risk of recurrent mood episodes, particularly if medications are discontinued abruptly (eg, in less than two weeks). (See  "Bipolar disorder in women: Contraception and preconception assessment and counseling", section on 'Relapse after discontinuing pharmacotherapy'.)

●Treating recurrent episodes during pregnancy may be difficult and expose the fetus to more medications at higher doses compared with pharmacologic maintenance of euthymia.

●Postpartum mood episodes may occur more frequently in patients who are not treated with maintenance pharmacotherapy during pregnancy. A meta-analysis of eight prospective and retrospective observational studies found that postpartum mood episodes occurred in more patients who were medication free during pregnancy (n = 385), compared with patients who used prophylactic pharmacotherapy during pregnancy (n = 60; 66 versus 23 percent) [23].

Switching from valproate or carbamazepine to less teratogenic drugs — For bipolar patients who plan to become pregnant, are treated with valproate or carbamazepine, and are clinically stable (eg, euthymic for at least six months), we suggest that clinicians attempt to switch maintenance treatment to other drugs [11,24]. Valproate and carbamazepine are generally regarded as teratogens, primarily based upon observational studies of epilepsy patients [2,5,25,26]. In addition, prenatal exposure to these medications, particularly valproate, is associated with developmental delay and lower intelligence quotient scores [27,28]. Specific drugs suggested as preconception and prenatal maintenance treatment and the teratogenic effects of valproate and carbamazepine are discussed separately. (See 'Choosing a specific maintenance treatment' below and  "Risks associated with epilepsy during pregnancy and the postpartum period", section on 'Effects of ASMs on the fetus and child'.)

For bipolar patients who plan to become pregnant and decide to switch from maintenance treatment with valproate or carbamazepine to a less teratogenic drug, we suggest changing pharmacotherapy at least three to six months before patients try to conceive, to assess the effectiveness of the new medication. Valproate or carbamazepine are tapered and discontinued over 15 to 30 days; this approach appears to be associated with a lower risk of recurrence than a faster taper [1]. The medication is tapered by the same amount for each dose decrease. As an example, valproate 2000 mg per day is decreased by 250 to 500 mg per day, every three to seven days. At the same time, the new medication is started and titrated up.

However, alternative medications may not work as well as valproate or carbamazepine, and switching medications can precipitate a recurrence of bipolar mood symptoms [29]. Thus, for patients with a history of poor outcomes using other medications, such as lamotrigine, quetiapine, risperidone, and lithium, it is reasonable to maintain valproate or carbamazepine, rather than switching to another medication. Patients treated with valproate or carbamazepine during pregnancy should also receive high doses of folic acid (eg, 4 to 5 mg per day), although the efficacy of folate supplementation in reducing the risk of neural tube defects is not clear [30]. Managing pregnant patients who receive valproate or carbamazepine is discussed separately in the context of epilepsy, including the use of folic acid. (See  "Management of epilepsy during preconception, pregnancy, and the postpartum period", section on 'Management during pregnancy' and  "Preconception and prenatal folic acid supplementation", section on 'Maternal use of antiseizure medications'.)

For bipolar patients who are maintained on valproate or carbamazepine and unexpectedly become pregnant, we suggest switching medications. (See 'Unplanned pregnancies' below.)

Monitoring patients — Bipolar patients receiving preconception or prenatal maintenance pharmacotherapy should be regularly monitored for recurrence of manic and depressive symptoms as well as medication side effects. Particular attention is given to suicidal ideation and to psychotic symptoms. Stable patients can be seen every one to two months. For patients who remit from an acute mood episode and remain stable, monitoring can be tapered, with progressively longer intervals between assessments. As an example, a patient who is seen every two weeks at the time of remission can be seen every two weeks for one to three more visits, then every one to two months until parturition. More frequent visits should be scheduled for patients who develop symptoms or side effects; monitoring acutely ill patients is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in pregnant females: Screening, diagnosis, and choosing treatment for mania and hypomania", section on 'Monitoring patients'.)

Adjunctive psychotherapy — For bipolar patients who receive preconception or prenatal maintenance pharmacotherapy, we suggest adjunctive psychoeducation or cognitive-behavioral therapy (CBT), based upon randomized trials that excluded pregnant patients. Although no head-to-head trials have compared these psychotherapies, we generally choose psychoeducation because there are more data supporting its use, it is easier to administer than CBT and thus usually more available, and psychoeducation is generally an element of CBT. The evidence of efficacy for reducing recurrent mood episodes with other psychotherapies, such as family therapy and interpersonal and social rhythm therapy, is not as strong. (See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment", section on 'Choosing adjunctive psychotherapy'.)

CHOOSING A SPECIFIC MAINTENANCE TREATMENT —

There are no randomized trials in bipolar patients who plan to or do become pregnant to guide preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy; the benefits and risks of treatment are thus based upon randomized trials that excluded pregnant patients [31-33], as well as observational studies, birth registries, and clinical experience [18].

For euthymic bipolar patients who are receiving preconception or prenatal maintenance treatment with lamotrigine, a second-generation antipsychotic, or lithium, we suggest continuing the same drug (see 'General principles' above). For euthymic bipolar patients who plan to or do become pregnant and are not receiving preconception or prenatal maintenance treatment, we suggest maintenance treatment according to the sequence described in the subsections below. Patients initially receive first line therapy and progress through each step until they respond.

First line — For euthymic bipolar patients who plan to or do become pregnant, we suggest lamotrigine as first line maintenance treatment [5], based upon randomized trials that excluded pregnant patients. There are more data supporting the efficacy of lamotrigine for the general maintenance treatment of bipolar disorder compared with quetiapine and risperidone. As an example:

●A randomized trial found that in women of childbearing age who had responded to acute treatment of bipolar disorder with lamotrigine (n = 287), time to relapse during maintenance treatment was longer with lamotrigine than placebo (323 versus 127 days; hazard ratio 0.69, 95% CI 0.49-0.96) [34].

●In addition, a prospective observational study of euthymic, pregnant bipolar patients found that relapse occurred in fewer patients who continued lamotrigine (n = 10) than patients who stopped all pharmacotherapy (n = 16; 30 versus 100 percent) [10].

●Another prospective observational study of eight pregnant bipolar patients who received maintenance treatment with lamotrigine found that at delivery, the infants were full term, healthy, and without congenital malformations; in addition, none of the infants developed a rash [35].

The reproductive safety profile of lamotrigine is generally regarded as favorable [5,25,36], and there is more experience using lamotrigine during pregnancy compared with quetiapine and risperidone. Although there are more data supporting the efficacy of lithium than lamotrigine for the general maintenance treatment of bipolar disorder, the reproductive safety of lamotrigine is usually thought to be comparable or superior to lithium.

Serum concentrations of lamotrigine should be measured prior to conception or as soon as possible in patients who present during pregnancy [35]. Concentrations are regularly monitored (eg, every four weeks) during pregnancy and the dose adjusted accordingly. Serum-level-to-dose ratios generally decrease during the first trimester due to increased drug clearance, and reach their lowest level during the third trimester. A dose increase of 20 to 25 percent from preconception baseline is often required to maintain baseline serum concentrations and euthymia.

After delivery, clearance of lamotrigine decreases and thus decreased doses are frequently necessary to maintain baseline serum concentrations and avoid toxicity. (See  "Bipolar disorder in postpartum women: Treatment", section on 'Patients not breastfeeding'.)

Evidence for the efficacy of lamotrigine, quetiapine, risperidone, and lithium for delaying or preventing bipolar mood episodes is discussed separately, as are the reproductive safety profile of these drugs, and the dose schedule, side effect profile, and pharmacology of lamotrigine. (See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment" and  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation" and  "Antiseizure medications: Mechanism of action, pharmacology, and adverse effects", section on 'Lamotrigine'.)

Resistant patients — Maintenance treatment for bipolar disorder with lamotrigine is often not efficacious, based upon randomized trials (which excluded pregnant patients) [31]. For resistant bipolar patients who do not respond to or tolerate preconception or prenatal maintenance lamotrigine, we suggest quetiapine or risperidone, based upon their efficacy and adverse effects in randomized trials that excluded pregnant patients [32,37]. (Response is defined as psychopathology that is considerably less than full criteria for a mood episode, eg, no more than two moderately or three mildly intense symptoms.) No head-to-head trials have compared quetiapine and risperidone. The specific choice is thus based upon other factors, including past response to medications, side effect profiles, comorbid general medical conditions, patient preference, and cost.

Although there are more data supporting the maintenance efficacy of lithium than quetiapine or risperidone, study findings suggest that quetiapine and risperidone are not associated with an increased risk of major malformations [38-41], whereas lithium is generally regarded as teratogenic [24,42,43]. In addition, the preference for treating pregnant bipolar patients with quetiapine or risperidone rather than lithium is consistent with practice guidelines from the United Kingdom National Institute for Health and Clinical Excellence [9,44]. However, second generation antipsychotics may cause metabolic complications. (See 'Metabolic complications' below.)

To switch drugs, lamotrigine is tapered and discontinued over one to two weeks while at the same time quetiapine or risperidone is started and titrated up. We generally taper lamotrigine by the same amount for each dose decrease. As an example, lamotrigine 200 mg per day is decreased by 50 mg per day, every two to three days.

For resistant bipolar patients who do not respond to preconception or prenatal maintenance treatment with either quetiapine or risperidone, we suggest tapering and discontinuing the failed medication over one to two weeks while at the same time the other drug is started and titrated up. The failed medication is generally tapered by the same amount for each dose decrease.

The efficacy of quetiapine and risperidone for the general maintenance treatment of bipolar disorder is discussed separately, as is the dose, side effect profile  (table 4), pharmacology, and reproductive safety profile. (See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment" and  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy" and  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects" and  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Teratogenicity'.)

Metabolic complications — Second-generation antipsychotics may cause hyperglycemia [45]. In pregnant women with diabetes, hyperglycemia is associated with increased risks of spontaneous abortion, congenital malformations, and macrosomia. (See  "Preexisting (pregestational) diabetes: Prepregnancy counseling, evaluation, management, and outcome".)

In addition, second-generation antipsychotics may cause obesity [45,46]. Obesity during pregnancy is associated with an increased risk of multiple obstetric complications, including gestational diabetes mellitus and pre-eclampsia. (See  "Obesity in pregnancy: Complications and maternal management".) Although many clinicians use second-generation antipsychotics during pregnancy [47], some authorities generally avoid them due to concerns about excessive weight gain and gestational diabetes [25,26,48]. A review of observational studies (primarily case reports) found that gestational diabetes mellitus has been observed in patients who have taken clozapine, olanzapine, quetiapine, or risperidone [49].

Clinicians using second-generation antipsychotics in pregnant patients should manage potential metabolic complications by monitoring [9,24,44]:

●Weight gain.

●Blood pressure.

●Fasting serum glucose, cholesterol, and triglyceride concentrations. The normal reference range for cholesterol and triglycerides is generally higher in pregnant women compared with nonpregnant individuals  (table 5). (See  "Normal reference ranges for laboratory values in pregnancy".)

Patients are assessed at baseline and every one to three months during pregnancy [17,24]. In addition, a glucose tolerance test is performed every four months. (See  "Gestational diabetes mellitus: Screening, diagnosis, and risk reduction".)

Refractory patients — Based upon clinical experience, many bipolar patients do not respond to or tolerate sequential trials of preconception or prenatal maintenance lamotrigine, quetiapine, and risperidone. (Response is defined as psychopathology that is considerably less than full criteria for a mood episode, eg, no more than two moderately or three mildly intense symptoms.) For these refractory patients, we suggest lithium [11,17]. Evidence for the efficacy of lithium includes the following:

●Randomized trials (that excluded pregnant patients) have demonstrated the benefit of maintenance treatment with lithium in bipolar disorder; these trials are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment", section on 'Lithium'.)

●A prospective observational study found that relapse occurred in fewer pregnant bipolar patients who continued pharmacotherapy (n = 27, 85 percent received lithium) than patients who stopped pharmacotherapy (n = 62; 37 versus 86 percent) [1].

●A prospective observational study found that relapse occurred half as often in pregnant bipolar patients who received maintenance pharmacotherapy (n = 31, 97 percent received lithium) than patients who did not (n = 10; 19 versus 40 percent) [15].

Use of lithium in pregnant patients with bipolar disorder who do not respond to antipsychotics is consistent with practice guidelines from the United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence [50].

Although lithium is generally regarded as teratogenic due to increased risks of cardiac defects (eg, Ebstein anomaly) [24,42,43], many authorities consider the absolute risk small [5,25,26,51]. For pregnant patients using lithium, we suggest prenatal screening for anomalies with high-resolution ultrasonography at 16 to 18 weeks gestation, and depending upon the results, fetal echocardiography, which can aid decisions about pregnancy termination, referral for delivery at a hospital with the appropriate level of neonatal care, and postnatal interventions for congenital malformations [8,26,52]. The teratogenic effects of lithium are discussed separately. (See  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Lithium'.)

For pregnant patients treated with lithium, we suggest using the lowest amount necessary to achieve a therapeutic serum concentration [42,53]. The total daily dose is often given in two to three divided doses (rather than a single daily dose) using controlled release preparations, to avoid high peak serum levels [15,54,55]; however, it is not known whether this reduces the risk of teratogenic effects [54]. Serum lithium concentrations are checked every two to four weeks during pregnancy, until 36 weeks gestation, at which point levels should be checked weekly [7,24,56]. The dose schedule for lithium, use of serum concentrations to establish the proper dose, and lithium toxicity are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects".)

Additional laboratory monitoring of lithium includes thyroid and kidney function tests that are checked at baseline and repeated every three months [24]. Normal reference ranges for laboratory tests often differ for gravid and nongravid patients  (table 5). (See  "Normal reference ranges for laboratory values in pregnancy".)

Serum lithium concentrations generally decrease during pregnancy and the doses required to effectively prevent bipolar mood episodes thus increase [2,19]. These changes are a consequence of increases in maternal glomerular filtration rate and extracellular fluid volume and their impact upon pharmacokinetics. As an example, renal excretion of lithium may increase 30 to 100 percent [42,55,56]. During the second and third trimesters, twice the prepregnancy dose of lithium may be required to achieve therapeutic serum concentrations [54]. In addition, serum lithium concentrations can be altered by concomitant medications and other clinical factors (eg, diarrhea). (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects", section on 'Prescribing lithium'.)

Frequent urination, thirst, weight gain, and nausea are common during pregnancy and can be exacerbated by lithium. Side effects of lithium are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects", section on 'Managing lithium adverse effects'.)

For pregnant patients treated with lithium, delivery should occur in facilities with the ability to resuscitate neonates, given the risks of postnatal complications [24]. Postnatal toxicity and withdrawal secondary to lithium are discussed separately. (See  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Lithium'.)

To avoid lithium toxicity, we suggest withholding lithium for one to two days before a scheduled delivery or at the onset of labor, consistent with the practice of many perinatal psychiatrists [7,20,57]. Although a brief reduction in serum lithium concentrations may possibly precipitate a postpartum relapse, the risk seems small. In a prospective observational study of nine pregnant bipolar patients treated with lithium in the third trimester, lithium was withheld for one to two days before a scheduled delivery or at the onset of labor; maternal serum concentrations decreased from a mean of 0.8 mEq/L (0.8 mmol/L) to 0.5 mEq/L (0.5 mmol/L), and none of the patients became symptomatic [57]. However, rather than withholding lithium as a means of avoiding lithium toxicity, it is reasonable to increase hydration close to the time of delivery [20].

For pregnant patients treated with lithium, adequate hydration must be maintained throughout labor, especially if the serum level drawn at the time of delivery is high. During labor and delivery, vascular volume can decrease through loss of blood as well as diaphoresis [19]. If oral intake is insufficient to maintain adequate hydration, adjunctive intravenous fluids are used to prevent dehydration and lithium toxicity [7,17].

After delivery, lithium is resumed when patients are medically stable (provided breastfeeding is not planned) at doses lower than those used during the third trimester, because maternal glomerular filtration rates rapidly decrease to pregravid levels [57,58]. Patients treated with lithium prior to conception are restarted on the prepregnancy dose. Patients not treated with lithium prior to conception are usually started at a dose of 600 to 900 mg per day, which is then increased by 300 to 600 mg every one to five days based upon response, tolerability, and body mass index. Serum concentrations are measured 24 hours after delivery and every three to five days until they stabilize at a therapeutic level. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects", section on 'Lithium dose and serum concentrations'.)

The newborn should be monitored for symptoms of lithium toxicity for up to 10 days after delivery [42,58], even if the maternal serum lithium concentration at delivery is within normal limits. Signs of neonatal toxicity at the time of delivery should prompt a cord serum level [24] and a neonatal electrocardiogram [42,58]. Neonatal lithium toxicity and withdrawal are discussed separately. (See  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Lithium'.)

For pregnant bipolar patients who do not respond to prenatal maintenance pharmacotherapy, become acutely ill, and respond to an acute course of electroconvulsive therapy (ECT), we suggest maintenance ECT. Support for this approach comes from small observational studies that suggest ECT may be efficacious for pregnant bipolar patients and appears to be safe for perinatal patients. [59]. The efficacy and safety of using ECT in bipolar patients who are pregnant, as well as the technique, are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in pregnant females: Screening, diagnosis, and choosing treatment for mania and hypomania", section on 'Refractory patients' and  "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Electroconvulsive therapy' and  "Technique for performing electroconvulsive therapy (ECT) in adults", section on 'Pregnancy'.)

UNPLANNED PREGNANCIES —

Unintended pregnancies in bipolar patients are common and may precipitate mood episodes. Two prospective observational studies of pregnant bipolar patients (n = 89 and 26) found that the pregnancy was not planned in 34 and 58 percent, and that unplanned pregnancy was associated with recurrent prenatal mood episodes [1,10].

For euthymic bipolar patients who unintentionally become pregnant during maintenance treatment with lamotrigine, a second-generation antipsychotic, or lithium, we suggest continuing the same drug [15,16].

For bipolar patients who are maintained on valproate or carbamazepine and unexpectedly become pregnant, we suggest switching medications. We typically titrate up the new drug as rapidly as tolerated, and then taper and discontinue the antiepileptic over the course of a few days. The antiepileptic is decreased the same amount for each dose reduction. As an example, valproate 1500 mg per day is decreased by 500 mg every one to two days. The choice of a new drug is discussed elsewhere in this topic, as is management of patients who decline switching medications. (See 'Choosing a specific maintenance treatment' above and 'Switching from valproate or carbamazepine to less teratogenic drugs' above.)

Bipolar patients who unexpectedly become pregnant may decide to discontinue maintenance pharmacotherapy. However, stopping medications (particularly over a period of less than two weeks) may increase the risk of recurrent mood episodes. (See  "Bipolar disorder in women: Contraception and preconception assessment and counseling", section on 'Relapse after discontinuing pharmacotherapy'.)

Determining the gestational age will inform the decision to use maintenance pharmacotherapy in bipolar patients with unplanned pregnancies. The period of greatest risk for the teratogenic effects of medications is between the third and eighth week of gestation (weeks of gestation are counted from the first day of the last menstrual period)  (figure 1 and figure 2). Many unplanned pregnancies are discovered after this period of greatest risk has passed [60]; thus, discontinuing or switching treatment at this point often puts the mother at risk for relapse of a mood episode and provides minimal benefit to the fetus [47].

FOLIC ACID SUPPLEMENTATION —

Folic acid is recommended for every woman planning to conceive a child and is discussed separately. (See  "Preconception and prenatal folic acid supplementation" and  "Nutrition in pregnancy: Dietary requirements and supplements", section on 'Folate/folic acid' and  "Management of epilepsy during preconception, pregnancy, and the postpartum period", section on 'Folic acid supplementation'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Bipolar disorder".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Bipolar disorder (The Basics)" and  "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Bipolar disorder (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)")

These educational materials can be used as part of psychoeducational psychotherapy. (See  "Bipolar disorder in adults: Psychoeducation and other adjunctive maintenance psychotherapies", section on 'Group psychoeducation'.)

The National Institute of Mental Health also has educational material explaining the symptoms, course of illness, and treatment of bipolar disorder in a booklet entitled "Bipolar Disorder," which is available online at their website or through a toll-free number, 866-615-6464. The web site also provides references, summaries of study results in language intended for the lay public, and information about clinical trials currently recruiting patients.

More comprehensive information is provided in many books written for patients and family members, including The Bipolar Disorder Survival Guide: What You and Your Family Need to Know, written by David J. Miklowitz, PhD (published by The Guilford Press, 2002); An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness, written by Kay Jamison, PhD (published by Random House, 1995); and Treatment of Bipolar Illness: A Casebook for Clinicians and Patients, by RM Post, MD, and GS Leverich, LCSW (published by Norton Press, 2008).

The Depression and Bipolar Support Alliance (available at their website or 800-826-3632) is a national organization that educates members about bipolar disorder and how to cope with it. Other functions include increasing public awareness of the illness and advocating for more research and services. The organization is administered and maintained by patients and family members, and has local chapters.

The National Alliance on Mental Illness (available at their website or 800-950-6264) is a similarly structured organization devoted to education, support, and advocacy for patients with any mental illness. Bipolar disorder is one of their priorities.

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Definition of bipolar disorder** – Bipolar disorder is characterized by episodes of mania  (table 1), hypomania  (table 2), and major depression  (table 3). (See 'Definition of bipolar disorder' above and  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

●**Prescribing maintenance pharmacotherapy** – Bipolar disorder is a highly recurrent illness. For bipolar patients who plan to or do become pregnant, we suggest maintenance pharmacotherapy rather than no treatment (Grade 2C). However, for patients with a mild lifetime course of illness, it is reasonable to try to avoid pharmacotherapy during pregnancy. (See 'General principles' above and  "Bipolar disorder in women: Indications for preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy" and 'Risks of avoiding pharmacotherapy' above.)

●**Avoiding teratogens**

•In prescribing preconception or prenatal maintenance pharmacotherapy for bipolar patients, clinicians should attempt to use drugs with fewer known teratogenic effects, monotherapy, and doses at the low end of the therapeutic range. Following the first trimester, the risk of teratogenesis decreases and it is safer to prescribe drug combinations and higher doses. (See 'General principles' above.)

•Valproate and carbamazepine are generally regarded as teratogens. For stable bipolar patients who plan to or do become pregnant and are currently treated with valproate and carbamazepine, we suggest switching treatment to a less teratogenic drug rather than maintaining valproate or carbamazepine (Grade 2C). However, it is reasonable to maintain valproate or carbamazepine for patients with a history of poor outcomes using other medications. (See 'Switching from valproate or carbamazepine to less teratogenic drugs' above.)

●**Choosing a specific maintenance treatment**

•First line – For bipolar patients who plan to or do become pregnant, we suggest lamotrigine as first line maintenance treatment rather than other medications (Grade 2C). (See 'First line' above.)

•Resistant patients – For patients who are unresponsive to or intolerant of lamotrigine, we suggest quetiapine or risperidone rather than other medications (Grade 2C). (See 'Resistant patients' above.)

•Refractory patients – For refractory patients who do not respond to sequential maintenance treatment trials with lamotrigine, quetiapine, and risperidone, lithium is a reasonable option. Although lithium is generally regarded as teratogenic due to increased risks of cardiac defects, the absolute risk is considered low. Maintenance ECT may help patients unresponsive to maintenance pharmacotherapy. (See 'Refractory patients' above.)

●**Unplanned pregnancies** – For bipolar patients with unplanned pregnancies, determining the gestational age will inform the decision to use maintenance pharmacotherapy. The period of greatest risk for the teratogenic effects of medications is between the third and eighth week of gestation  (figure 1 and figure 2). (See 'Unplanned pregnancies' above.)

●**Folic acid supplements** – Every woman planning to conceive a child should receive folic acid. (See  "Preconception and prenatal folic acid supplementation" and  "Nutrition in pregnancy: Dietary requirements and supplements", section on 'Folate/folic acid' and  "Management of epilepsy during preconception, pregnancy, and the postpartum period", section on 'Folic acid supplementation'.)

# REFERENCES

* Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry 2007; 164:1817.
* Sharma V, Sharma P, Sharma S. Managing bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period: a critical review of current practice. Expert Rev Neurother 2020; 20:373.
* Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:543.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* ACOG Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92, April 2008 (replaces practice bulletin number 87, November 2007). Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008; 111:1001. Reaffirmed Obstet Gynecol 2018; 131:185. Reaffirmed 2020.
* Jones I, Craddock N. Bipolar disorder and childbirth: the importance of recognising risk. Br J Psychiatry 2005; 186:453.
* Galbally M, Snellen M, Lewis AJ. A review of the use of psychotropic medication in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2011; 23:408.
* Burt VK, Bernstein C, Rosenstein WS, Altshuler LL. Bipolar disorder and pregnancy: maintaining psychiatric stability in the real world of obstetric and psychiatric complications. Am J Psychiatry 2010; 167:892.
* National Institute for Health and Clinical Excellence. Bipolar disorder: The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 38, 2006. http://www.nice.org.uk/ (Accessed on March 07, 2012).
* Newport DJ, Stowe ZN, Viguera AC, et al. Lamotrigine in bipolar disorder: efficacy during pregnancy. Bipolar Disord 2008; 10:432.
* Cohen LS. Treatment of bipolar disorder during pregnancy. J Clin Psychiatry 2007; 68 Suppl 9:4.
* Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ, Nonacs R. Managing bipolar disorder during pregnancy: weighing the risks and benefits. Can J Psychiatry 2002; 47:426.
* Gentile S. Bipolar disorder in pregnancy: to treat or not to treat? BMJ 2012; 345:e7367.
* Clark CT, Wisner KL. Treatment of Peripartum Bipolar Disorder. Obstet Gynecol Clin North Am 2018; 45:403.
* Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS, et al. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry 2012; 169:609.
* Gentile S. Antipsychotic therapy during early and late pregnancy. A systematic review. Schizophr Bull 2010; 36:518.
* Burt VK, Stein K. Treatment of women. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, Fifth Edition, Hales RE, Yodofsky SC, Gabbard GO (Eds), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2008. p.1489.
* Frey BN, Macritchie KA, Soares CN, Steiner M. Bipolar disorder in women. In: Bipolar Disorder: Clinical and Neurobiological Foundations, Yatham LN, Maj M (Eds), Wiley-Blackwell, West Sussex 2010. p.463.
* Newport DJ, Fernandez SV, Juric S, Stowe ZN. Psychopharmacology during pregnancy and lactation. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology, Fourth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, D.C. 2009. p.1373.
* Deligiannidis KM, Byatt N, Freeman MP. Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: a review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. J Clin Psychopharmacol 2014; 34:244.
* Payne JL. Psychopharmacology in Pregnancy and Breastfeeding. Psychiatr Clin North Am 2017; 40:217.
* Goodwin FK, Jamison KR. Maintenance medical treatment. In: Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression, 2nd edition, Oxford University Press, New York 2007. p.797.
* Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T, et al. Risk of Postpartum Relapse in Bipolar Disorder and Postpartum Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2016; 173:117.
* Galbally M, Snellen M, Walker S, Permezel M. Management of antipsychotic and mood stabilizer medication in pregnancy: recommendations for antenatal care. Aust N Z J Psychiatry 2010; 44:99.
* Gentile S. Drug treatment for mood disorders in pregnancy. Curr Opin Psychiatry 2011; 24:34.
* Cohen LS, Wang B, Nonacs R, et al. Treatment of mood disorders during pregnancy and postpartum. Psychiatr Clin North Am 2010; 33:273.
* Cummings C, Stewart M, Stevenson M, et al. Neurodevelopment of children exposed in utero to lamotrigine, sodium valproate and carbamazepine. Arch Dis Child 2011; 96:643.
* Baker GA, Bromley RL, Briggs M, et al. IQ at 6 years after in utero exposure to antiepileptic drugs: a controlled cohort study. Neurology 2015; 84:382.
* Goodwin GM, Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition--recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2009; 23:346.
* Jentink J, Bakker MK, Nijenhuis CM, et al. Does folic acid use decrease the risk for spina bifida after in utero exposure to valproic acid? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19:803.
* Smith LA, Cornelius V, Warnock A, et al. Effectiveness of mood stabilizers and antipsychotics in the maintenance phase of bipolar disorder: a systematic review of randomized controlled trials. Bipolar Disord 2007; 9:394.
* Weisler RH, Nolen WA, Neijber A, et al. Continuation of quetiapine versus switching to placebo or lithium for maintenance treatment of bipolar I disorder (Trial 144: a randomized controlled study). J Clin Psychiatry 2011; 72:1452.
* Cipriani A, Rendell JM, Geddes J. Olanzapine in long-term treatment for bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD004367.
* Vieta E, Ghorpade S, Biswas A, et al. Lamotrigine efficacy, safety, and tolerability for women of childbearing age with bipolar I disorder: Meta-analysis from four randomized, placebo-controlled maintenance studies. Eur Neuropsychopharmacol 2024; 78:81.
* Clark CT, Klein AM, Perel JM, et al. Lamotrigine dosing for pregnant patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2013; 170:1240.
* Marangell LB. Current issues: women and bipolar disorder. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10:229.
* Quiroz JA, Yatham LN, Palumbo JM, et al. Risperidone long-acting injectable monotherapy in the maintenance treatment of bipolar I disorder. Biol Psychiatry 2010; 68:156.
* Einarson A, Boskovic R. Use and safety of antipsychotic drugs during pregnancy. J Psychiatr Pract 2009; 15:183.
* Newport DJ, Calamaras MR, DeVane CL, et al. Atypical antipsychotic administration during late pregnancy: placental passage and obstetrical outcomes. Am J Psychiatry 2007; 164:1214.
* Coppola D, Russo LJ, Kwarta RF Jr, et al. Evaluating the postmarketing experience of risperidone use during pregnancy: pregnancy and neonatal outcomes. Drug Saf 2007; 30:247.
* Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Patorno E, et al. Antipsychotic Use in Pregnancy and the Risk for Congenital Malformations. JAMA Psychiatry 2016; 73:938.
* Jain AE, Lacy T. Psychotropic drugs in pregnancy and lactation. J Psychiatr Pract 2005; 11:177.
* Kloos AL, Dubin-Rhodin A, Sackett JC, et al. The impact of mood disorders and their treatment on the pregnant woman, the fetus, and the infant. Curr Psychiatry Rep 2010; 12:96.
* National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 45. Antenatal and postnatal mental health: Clinical management and service guidance. April 2007 http://www.nice.org.uk/CG045 (Accessed on January 01, 2012).
* De Hert M, Detraux J, van Winkel R, et al. Metabolic and cardiovascular adverse effects associated with antipsychotic drugs. Nat Rev Endocrinol 2011; 8:114.
* Choong E, Bondolfi G, Etter M, et al. Psychotropic drug-induced weight gain and other metabolic complications in a Swiss psychiatric population. J Psychiatr Res 2012; 46:540.
* Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Obstet Gynecol 2011; 117:961.
* Bodén R, Lundgren M, Brandt L, et al. Antipsychotics during pregnancy: relation to fetal and maternal metabolic effects. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:715.
* Gentile S. Pregnancy exposure to second-generation antipsychotics and the risk of gestational diabetes. Expert Opin Drug Saf 2014; 13:1583.
* National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE clinical guideline 192. December 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (Accessed on August 27, 2015).
* Altshuler LL, Cohen L, Szuba MP, et al. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry 1996; 153:592.
* Diav-Citrin O, Shechtman S, Tahover E, et al. Pregnancy outcome following in utero exposure to lithium: a prospective, comparative, observational study. Am J Psychiatry 2014; 171:785.
* Patorno E, Huybrechts KF, Bateman BT, et al. Lithium Use in Pregnancy and the Risk of Cardiac Malformations. N Engl J Med 2017; 376:2245.
* Stewart DE, Vigod SN, Stotland NL. Obstetrics and gynecology. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill, Second Edition, Levenson JL (Ed), American Psychiatric Publishing, Inc, Washington, DC 2011. p.797.
* Janicak PG, Marder SR, Pavuluri MN. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011. p.367.
* Deligiannidis KM. Therapeutic drug monitoring in pregnant and postpartum women: recommendations for SSRIs, lamotrigine, and lithium. J Clin Psychiatry 2010; 71:649.
* Newport DJ, Viguera AC, Beach AJ, et al. Lithium placental passage and obstetrical outcome: implications for clinical management during late pregnancy. Am J Psychiatry 2005; 162:2162.
* Menon SJ. Psychotropic medication during pregnancy and lactation. Arch Gynecol Obstet 2008; 277:1.
* Bulut M, Bez Y, Kaya MC, et al. Electroconvulsive therapy for mood disorders in pregnancy. J ECT 2013; 29:e19.
* Freeman MP. Bipolar disorder and pregnancy: risks revealed. Am J Psychiatry 2007; 164:1771.Topic 16971 Version 24.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Биполярное расстройство (Памятка) (часть 3)]]

  - [[Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков — лечение стимуляторными препара]]